Asistencia sanitaria

1.      Requisito de la residencia en territorio español a efectos del mantenimiento del derecho a las prestaciones sanitarias

Ref. CISS 551/2014

Para el mantenimiento del derecho a las prestaciones sanitarias se exige que el asegurado y sus beneficiarios tengan su residencia habitual en territorio español. ¿Qué se entiende por residencia habitual?

Social

La residencia habitual es el concepto que determina la condición de contribuyente por el Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, con la salvedad de las posibles reglas especiales de convenios y tratados internacionales. Además, este concepto determina la forma de tributación por obligación personal en el Impuesto sobre Sucesiones y Donaciones.

El concepto de residencia habitual es el utilizado por la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria como punto de conexión para identificar el domicilio fiscal de las personas físicas.

1. Criterio general.

Se considera que un contribuyente a efectos del IRPF tiene su residencia habitual en España cuando concurra cualquiera de las dos circunstancias siguientes:

a) Que permanezca más de 183 días, durante un año natural, en territorio español (no es requisito que esos días sean consecutivos, es decir pueden ser alternos, pero deben computarse independientemente por cada año natural). Las ausencias esporádicas del contribuyente se consideran como permanencia en España, salvo que aquél acredite su residencia fiscal en otro país.

Para el cómputo del periodo de permanencia en territorio español no se computan las estancias temporales en España que sean consecuencia de las obligaciones contraídas en acuerdos de colaboración cultural o humanitaria, a título gratuito, con las Administraciones Públicas españolas.

Por lo que se refiere a los territorios o países calificados como paraísos fiscales, la Administración tributaria podrá exigir que se pruebe la permanencia en el mismo durante 183 días del año natural.

b) Que radique en España el núcleo principal o base de sus actividades o intereses económicos, de forma directa o indirecta. El núcleo de intereses del contribuyente se entiende como el lugar donde se concentre la mayor parte de sus inversiones, donde radique la sede de sus negocios, o desde donde administre sus bienes. Puede también admitirse como el lugar en que obtenga la mayor parte de sus rentas.

Complementando las condiciones anteriores se introducen dos reglas:

- Se presume, salvo prueba en contrario, que el contribuyente tiene su residencia habitual en territorio español, cuando residan habitualmente en España el cónyuge no separado legalmente y los hijos menores de edad que dependan de aquél.

- Cuando la persona física de nacionalidad española acredite su nueva residencia fiscal en un país o territorio considerado como paraíso fiscal, no perderá su condición de contribuyente por el IRPF español ni en el periodo impositivo en que se efectúe el cambio de residencia ni en los cuatro siguientes.

La presunción de residencia debe justificarse mediante prueba:

- De la residencia habitual en otro país mediante la certificación de residencia expedida por las autoridades fiscales del país que se trate.

- De la no existencia en España del centro de intereses económicos del sujeto.

2. Casos particulares.

A efectos del IRPF quedan sometidos al impuesto como residentes en territorio español, las personas de nacionalidad española, su cónyuge no separado legalmente e hijos menores que tuviesen su residencia habitual en el extranjero por ser:

- Miembros de misiones diplomáticas españolas, como jefe de la misión, o como personal diplomático, administrativo, técnico, o de servicios.

- Miembros de las oficinas consulares españolas, como jefe de la misma, funcionarios o personal de servicios. Se excluyen de esta norma los vicecónsules o agentes consulares honorarios, y el personal dependiente de éstos.

- Titulares de cargo o empleo oficial del Estado español, como miembros de delegaciones y representaciones permanentes acreditadas ante organismos internacionales o que formen parte de delegaciones o misiones de observadores en el extranjero.

- Funcionarios en activo que ejerzan en el extranjero cargo o empleo oficial que no tenga carácter diplomático ni consular.

Esta regla especial no actúa si la persona a que se refiere no es funcionario público en activo o titular de cargo o empleo oficial, y fuera residente habitual en el extranjero antes de acceder a alguna de las cuatro condiciones enumeradas. Tampoco es aplicable para los cónyuges ni para los hijos menores cuando ya fueran residentes en el extranjero antes de acceder su cónyuge, padre o madre a alguna de las cuatro condiciones mencionadas.

3. Residentes en España según su Comunidad Autónoma.

Se pueden diferenciar dos situaciones:

a) Residentes en País Vasco y Navarra. Estas Comunidades deben tributar de acuerdo a la normativa foral, aunque respetando las normas de armonización. El criterio que decide la residencia en territorio común o foral es la permanencia por más de 183 días durante el año natural.

b) Residentes en las restantes Comunidades Autónomas. Es de aplicación la normativa estatal. Tres criterios determinan que las personas físicas residentes en España lo sean de una u otra Comunidad Autónoma y son:

a. La permanencia por más días del periodo impositivo. Para ello se computan las ausencias temporales, presumiéndose, salvo prueba en contrario, que permanece en el territorio donde se halle su vivienda habitual.

b. En defecto del anterior, se consideran fiscalmente residentes donde tengan su principal centro de interés, identificado como aquel donde obtenga la mayor parte de sus rendimientos de trabajo personal y rentas de actividades económicas.

c. En defecto de los anteriores, se considera residente en el lugar de su última residencia declarada a efectos del IRPF.

2.      Requisitos genéricos para ser beneficiario

Ref. CISS 3621/2007

Para ser beneficiario de la asistencia sanitaria por contingencias comunes un trabajador por cuenta ajena, ¿qué requisitos se exigen?

En el artículo 2 del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se establece que tendrán la condición de asegurados, entre otros, los trabajadores por cuenta ajena que estén afiliados a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta en el momento de sobrevenir la contingencia protegida.

3.      Alta de pleno derecho

Ref. CISS 3622/2007

Ángel, trabajador de una empresa metalúrgica, sufre un accidente de tráfico fuera de horas de trabajo. Su empresa no le había dado de alta en el Régimen General de la Seguridad Social. ¿Tiene derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria derivada de accidente no laboral?

Si. Los trabajadores incluidos dentro del ámbito de aplicación del Régimen General de la Seguridad Social que se encuentren en esta situación se considerará que se encuentran en alta de pleno de derecho a los efectos de acceder a las siguientes prestaciones:

·         Asistencia sanitaria derivada de enfermedad común, accidente no laboral y maternidad.

·         Desempleo

·         Todas aquellas prestaciones derivadas de accidente de trabajo y enfermedad profesional.

Y ello es asi porque asi lo reflejan los siguientes artículos:

Artículo 125.3 y 4 TRLGSS

Los trabajadores comprendidos en el campo de aplicación de este Régimen General se considerarán, de pleno derecho, en situación de alta a efectos de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y desempleo, aunque su empresario hubiere incumplido sus obligaciones. Igual norma se aplicará a los exclusivos efectos de la asistencia sanitaria por enfermedad común, maternidad y accidente no laboral.

El Gobierno, a propuesta del Ministro de Trabajo y Seguridad Social y previa la determinación de los recursos financieros precisos, podrá extender la presunción de alta a que se refiere el apartado anterior a alguna o algunas de las restantes contingencias reguladas en el presente título.

Art 29. 2 RD 84/1996

Los trabajadores por cuenta ajena y asimilados incluidos en el campo de aplicación de los regímenes del sistema de la Seguridad Social se considerarán, de pleno derecho, en situación de alta en ellos a efectos de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales, desempleo, riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural, aunque su empresario hubiera incumplido sus obligaciones al respecto. Igual norma se aplicará a los exclusivos efectos de la asistencia sanitaria por enfermedad común, maternidad y accidente no laboral

4. Situaciones asimiladas al alta

A efectos de conservación del derecho a la asistencia sanitaria, ¿qué situaciones se consideran asimiladas a la de alta?

Tienen la consideración de situaciones asimiladas a la de alta, a los exclusivos efectos de la conservación de la asistencia sanitaria, las siguientes:

1) La de los trabajadores que causen baja en el Régimen General, distinguiéndose las siguientes situaciones:

- Si han permanecido en alta un mínimo de 90 días durante los 365 días anteriores a la baja: conservan el derecho a que se les inicie la prestación durante el período de 90 días naturales siguientes a la baja, con una duración de 39 semanas, y si la prestación se inició antes de producirse la baja, su duración será de 52 semanas.

- Si no reúnen el período mínimo de alta señalado: conservan el derecho a continuar la asistencia sanitaria iniciada antes de la baja, durante 39 semanas.

2) La de los trabajadores por cuenta ajena que hayan causado baja en el Régimen de la Seguridad Social, correspondiente para realizar una actividad laboral por cuenta ajena en el exterior, desde la fecha de la baja hasta el momento en que se produzca su salida de España.

3) La de los trabajadores por cuenta ajena españoles de origen residentes en el exterior que se desplacen temporalmente a España cuando, de acuerdo con las disposiciones de la legislación de Seguridad Social española, las del Estado de procedencia o de las normas o Convenios Internacionales de Seguridad Social establecidos al efecto, no tuvieran prevista esta cobertura.

4) La excedencia forzosa y para el cuidado de hijos o de otros familiares.

5) Trabajadoras víctimas de la violencia de género, durante los periodos de suspensión del contrato.

5. Trabajadores despedidos teniendo en tramitación la demanda por despido

5.1Ref. CISS 3626/2007

Juan ha sido despedido de su empresa. Disconforme con tal decisión empresarial presenta demanda ante la Jurisdicción Social para que se declare la improcedencia del despido. Durante la tramitación del procedimiento de despido sufre un infarto de miocardio. ¿Tiene derecho a la asistencia sanitaria?

Se considera en situación asimilada a la del alta a efectos de asistencia sanitaria, la de los trabajadores por cuenta ajena despedidos e incluidos en el Régimen General de la Seguridad Social que tengan pendiente de resolución ante la Jurisdicción Laboral demanda por despido improcedente o nulo.

La asistencia sanitaria puede iniciarse, cuando el trabajador haya permanecido en alta en el Régimen General de la Seguridad Social un mínimo de 90 días durante los 365 días anteriores, a partir del día 91 desde la baja en dicho Régimen y se prolonga en tanto se halle pendiente de resolución la correspondiente demanda por despido.

Si no reúne el periodo mínimo de 90 días en alta, mantiene el derecho a continuar recibiendo la asistencia sanitaria iniciada antes de producirse la baja en el Régimen General de la Seguridad Social en tanto se halle pendiente la resolución de la demanda por despido.

Para ejercitar este derecho se requiere que el trabajador presente ante la correspondiente Entidad Gestora de la Seguridad Social certificación expedida por la Secretaria del Juzgado de lo Social ante el que se tramita la demanda en la que se haga constar que está pendiente de resolución la demanda por despido improcedente o nulo. Cada 90 días debe aportar nueva certificación de dicha Secretaría acreditativa de que continua la demanda pendiente de sentencia firme. La certificación debe contener, además de los datos de identificación suficientes para determinar el procedimiento a que se refiere, la fecha de iniciación del mismo ante la Jurisdicción Social.

6. Familiares de trabajadores despedidos teniendo en tramitación la demanda por despido

Pedro ha sido despedido de su empresa. Disconforme con tal decisión empresarial presenta demanda ante la Jurisdicción Social para que se declare la improcedencia del despido. Durante la tramitación del procedimiento de despido, ¿tienen derecho a la asistencia sanitaria sus familiares beneficiarios?

Se considera en situación asimilada a la de alta a efectos de asistencia sanitaria los trabajadores despedidos que tengan pendiente de resolución ante la Jurisdicción Laboral demanda por despido improcedente o nulo.

La asistencia sanitaria puede iniciarse cuando el trabajador haya permanecido en alta un mínimo de 90 días durante los 365 días anteriores, a partir del día 91 desde la baja en el Régimen, y se prolonga mientras esté pendiente de resolución la demanda por despido. Si no reúne el período mínimo mantiene el derecho a continuar recibiendo la asistencia sanitaria iniciada antes de producirse la baja en el Régimen mientras la resolución de la demanda por despido esté pendiente.

Además, se requiere que el trabajador presente ante la Entidad Gestora certificación expedida por la Secretaría del Juzgado de lo Social ante el que se tramita la demanda en la que se haga constar que está pendiente de resolución el proceso por despido. Por otro lado, cada 90 días debe aportar nueva certificación de dicha Secretaría acreditativa de que continúa la demanda pendiente de sentencia firme. La certificación debe contener los datos de identificación del procedimiento y la fecha de iniciación del mismo ante la Jurisdicción Social.

7.  Reconocimiento de la condición de asegurado o de beneficiario y efectividad.

El reconocimiento de la condición de asegurado o de beneficiario de la asistencia sanitaria ¿Cómo se efectúa?

Real decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del sistema nacional de salud.

Artículo 4.- Reconocimiento de la condición de asegurado o de beneficiario.

1. El reconocimiento de la condición de persona asegurada o beneficiaria corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, al Instituto Social de la Marina, a través de sus direcciones provinciales, y se realizará de oficio o previa solicitud del interesado, según los casos.

2. El reconocimiento de oficio de la condición de persona asegurada o beneficiaria se realizará en los casos previstos en el artículo 5 como consecuencia de encontrarse en poder de la Administración todos los datos necesarios para efectuar dicho reconocimiento.

3. El reconocimiento de la condición de persona asegurada o beneficiaria se realizará a solicitud del interesado en los casos previstos y en la forma establecida en el artículo 6.

4. Una vez reconocida por el Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, por el Instituto Social de la Marina la condición de persona asegurada o beneficiaria, el derecho a la asistencia sanitaria se hará efectivo por las administraciones sanitarias competentes que facilitarán el acceso de los ciudadanos a las prestaciones de asistencia sanitaria mediante la expedición de la tarjeta sanitaria individual.

8. Reconocimiento de oficio

El reconocimiento de oficio de la condición de asegurado o beneficiario, como se realiza?

Según lo dictado en el artículo 5 del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud:

«Artículo 5. Reconocimiento de oficio de la condición de asegurado o de beneficiario.

1. El reconocimiento de oficio de la condición de persona asegurada se hará de forma automática, previa comprobación del cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 2, en el caso de:

a) Personas comprendidas en el artículo 2.1.a).

b) Personas que pasen a estar comprendidas en el artículo 2.1.b) por dejar de cumplir alguna de las condiciones establecidas en el artículo 2.1.a) o en el artículo 3.1.c).

c) Menores de edad sujetos a tutela administrativa al cumplimiento de la mayoría de edad.

2.                     La condición de beneficiario como descendiente de una persona asegurada se rehabilitará de oficio, de forma automática, cuando dicha condición se hubiere interrumpido por pasar aquel a estar comprendido como asegurado en el artículo 2.1.a) y dejar de estarlo posteriormente siendo aún menor de 26 años de edad»

9. Reconocimiento a solicitud del interesado

El reconocimiento de la condición de asegurado o de beneficiario a solicitud del interesado, como se realiza?

Según lo dictado en el artículo 6 del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud:

«Artículo 6. Reconocimiento de la condición de asegurado o de beneficiario previa solicitud del interesado.

2. La solicitud de reconocimiento de la condición de persona asegurada irá acompañada de la siguiente documentación, según los casos:

a) En el caso de ciudadanos españoles, el documento nacional de identidad en vigor.

b) En el caso de personas que no tengan nacionalidad española:

1.º Documento nacional de identidad o pasaporte en vigor, y certificado de inscripción en el Registro Central de Extranjeros para los ciudadanos de los Estados miembros de la Unión Europea, de otros Estados parte en el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo o de Suiza.

2.º Documento nacional de identidad o pasaporte en vigor, y tarjeta de residencia de familiar de ciudadano de la Unión Europea para los familiares de ciudadanos de los Estados miembros de la Unión Europea, de otros Estados parte en el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo o de Suiza.

3.º Para las demás personas que no tengan nacionalidad española, pasaporte en vigor y Tarjeta de Identidad de Extranjero que acredite la titularidad de una autorización para residir en España o, en caso de no tener obligación de obtener dicha Tarjeta, la autorización para residir en España en la que conste el correspondiente Número de Identidad de Extranjero.

c) Certificado de empadronamiento en el municipio de residencia del solicitante.

d) En el caso de personas que no sean contribuyentes del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, una declaración responsable de no superar el límite de ingresos previsto en el artículo 2.1.b), acompañada, para aquellas personas que no tengan nacionalidad española, de un certificado expedido por la administración tributaria del Estado en el que hayan tenido su última residencia acreditativo de no superar el citado límite de ingresos en atención a la declaración presentada en dicho Estado por un impuesto equivalente al Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. No obstante lo anterior, los apátridas no estarán obligados a presentar este último certificado.

e) Declaración responsable de no tener cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía, acompañada, en su caso, de un certificado emitido por la institución competente en materia de Seguridad Social o de asistencia sanitaria del país de procedencia del interesado acreditativo de que no procede la exportación del derecho a la prestación de asistencia sanitaria en España. No obstante lo anterior, los apátridas no estarán obligados a presentar este último certificado.

f) Resolución de la declaración de desamparo en el caso de menores sujetos a tutela administrativa.

No será necesario aportar los documentos mencionados en los párrafos a) y c) anteriores cuando los interesados presten su consentimiento para que los datos de identidad, domicilio y residencia puedan ser consultados por la administración a través de los Sistemas de Verificación de Datos de Identidad y de Residencia.

3. La solicitud de reconocimiento de la condición de persona beneficiaria irá acompañada, además de los documentos previstos en los párrafos a), b) y c) del apartado anterior que correspondan, de la siguiente documentación, según los casos:

a) Libro de familia o certificado de la inscripción del matrimonio para acreditar la condición de cónyuge de la persona asegurada.

b) Certificación de la inscripción en alguno de los registros públicos existentes o, en su defecto, el documento público correspondiente para acreditar la existencia de una pareja de hecho.

c) Documento acreditativo de la condición de ex cónyuge o de separado judicialmente de la persona asegurada, así como el de su derecho a percibir una pensión compensatoria por parte de esta última.

d) Libro de familia o certificado de nacimiento para acreditar la condición de descendiente de la persona asegurada o de su cónyuge, ex cónyuge a cargo o pareja de hecho y, además, el certificado de reconocimiento del grado de discapacidad para aquellos que, siendo mayores de 26 años, tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65 por ciento.

e) Documento acreditativo de la tutela o del acogimiento acordado por la autoridad competente para acreditar la condición de menor tutelado o acogido legalmente por la persona asegurada, por su cónyuge, ex cónyuge a cargo o pareja de hecho.

f) Libro de familia o documento equivalente para acreditar la condición de hermana o hermano de la persona asegurada.

g) Declaración responsable de no tener unos ingresos anuales que superen el doble de la cuantía del Indicador Público de Renta de Efectos Múltiples (IPREM), también en cómputo anual.

No será necesario aportar los documentos mencionados en los párrafos a) y c) del apartado 2 cuando los interesados presten su consentimiento para que los datos de identidad, domicilio y residencia puedan ser consultados por la administración a través de los Sistemas de Verificación de Datos de Identidad y de Residencia.

4. La dirección provincial correspondiente del Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, del Instituto Social de la Marina, dictará resolución expresa y notificará en el plazo de 30 días, contados desde el día siguiente a la recepción de la solicitud, el reconocimiento o denegación de la condición de persona asegurada o beneficiaria en los casos a los que se refiere este artículo.

Transcurrido el plazo de 30 días a que se refiere el párrafo anterior sin que se haya dictado y notificado resolución expresa, la solicitud se entenderá desestimada de conformidad con lo dispuesto en el apartado 3 de la disposición adicional vigésima quinta del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio.

Las resoluciones, expresas o presuntas, dictadas por la entidad gestora serán recurribles en la forma prevista en el artículo 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social.»

10.  Extinción de la condición de asegurado o de beneficiario

¿Cuándo se extingue la condición de persona asegurada o de beneficiaria?

Artículo 7. 1 y 2 RD 1192/2012

1.      La condición de persona asegurada se extinguirá por los siguientes motivos:

a) Por dejar de cumplir las condiciones establecidas en el artículo 2.

1. Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.

2. Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social.

3. Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, como la prestación y el subsidio por desempleo u otras de similar naturaleza.

4. Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo etc…..

En este caso, la condición de persona asegurada se extinguirá el primer día del segundo mes siguiente a aquél en que concurra la causa extintiva, salvo que se trate de la superación del límite de ingresos a que se refiere el artículo 2, en cuyo caso la extinción de la condición de persona asegurada se producirá con efectos del día uno de enero del año siguiente a aquél en que tal hecho se produzca.

La extinción de la condición de persona asegurada en este supuesto conlleva también la de las personas beneficiarias del mismo.

b) Por fallecimiento.

2. La condición de beneficiario de una persona asegurada se extinguirá por los siguientes motivos:

a) Por dejar de cumplir las condiciones establecidas en el artículo 3.

·         Ser cónyuge de la persona asegurada o convivir con ella con una relación de afectividad análoga a la conyugal, constituyendo una pareja de hecho.

·          Ser ex cónyuge, o estar separado judicialmente, en ambos casos a cargo de la persona asegurada por tener derecho a percibir una pensión compensatoria por parte de ésta.

·         Ser descendiente, o persona asimilada a éste, de la persona asegurada o de su cónyuge, aunque esté separado judicialmente, de su ex cónyuge a cargo o de su pareja de hecho, en ambos casos a cargo del asegurado y menor de 26 años o, en caso de ser mayor de dicha edad, tener una discapacidad reconocida en un grado igual o superior al 65%.

No obstante, el hecho de dejar de residir en territorio español no conllevará la pérdida de la condición de persona beneficiaria cuando así lo establezcan las normas internacionales en materia de seguridad social que resulten de aplicación.

En este caso, la condición de persona beneficiaria se extinguirá el primer día del segundo mes siguiente a aquél en que concurra la causa extintiva.

b) Por pasar a ostentar la condición de persona asegurada del artículo 2.1.a). En este supuesto, la condición de persona beneficiaria se extinguirá el día en que se adquiera la condición de persona asegurada. Si, con posterioridad, se pierde la condición de persona asegurada pero se siguen reuniendo los requisitos previstos en el artículo 3 para ostentar la condición de persona beneficiaria, el reconocimiento de esta última condición tendrá efectos desde el día siguiente a aquél en que se extinga la condición de persona asegurada.

c) Por fallecimiento.